ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ АУТИЗМА - автор Керре Н.О.

Наталья Керре,
дефектолог,
семейный консультант

  На сегодняшний день за основу общемировой диагностики аутизма приняты три признака (так называемая «триада Лорны Уинг» (Lorna Wing) - по имени исследователя, обобщившего и сформулировавшие эти признаки):
•    Качественное ухудшение в сфере социального взаимодействия;
•    Качественное ухудшение в сфере вербальной и невербальной коммуникации и воображения;
•    Крайне ограниченный набор видов активности и интересов.
В России диагноз аутизм пока ставится в среднем детям от 3 до 5 лет, хотя последние годы и появляется тенденция к более ранней диагностике. В некоторых западных странах, например, в возрасте 1 года ребёнку уже могут диагностировать аутизм с достаточно большой степенью точности.
     

  Кратковременное обследование ребенка (даже командой специалистов) не всегда может показать истинную картину нарушения, стандартного получаса для этой цели явно недостаточно. Часто обследование ребёнка в медучреждении, пугающей его обстановке, где много непривычных звуков и запахов, с большим количеством новых взрослых и детей, без родителей, после продолжительного ожидания приёма в коридоре, особенно если у ребёнка уже был негативно окрашенный опыт общения с посторонними взрослыми, искажает картину. Ребёнок в условиях стресса не покажет даже то, что знает и умеет, может проявить агрессию и самоагрессию – вербальную и физическую. Вообще, для того, чтобы диагностика аутизма была успешной, необходимо соблюдение нескольких несложных правил:
1.    Всестороннее изучение ребёнка: должны приниматься во внимание не только медицинская документация, которую родители принесли с собой на приём, но и мнение самих родителей, желательно – если ребёнок посещает детский сад или школу – получить характеристики от педагогов и психолога учреждения, которое посещает ребёнок.
2.    При обследовании должны использоваться разные пособия, среди которых ребёнок может выбрать то, что ему интересно, приятнее по фактуре и т.д. Часто дети с аутизмом показывают неравномерные результаты при обследовании интеллекта: не могут сложить пирамидку, но при этом легко справляются с головоломками для более старшего возраста – это также является характерным признаком аутизма. Диагностика аутизма «на четырёх кубиках» близка по информативности к нулю!
3.    Ребёнок с подозрением на аутизм не должен долго ждать своего обследования в коридоре, в очереди, желательно максимально быстро принять семью, приехавшую на приём. При назначении времени приёма учесть режим жизни ребёнка – нецелесообразно назначать обследование без учёта графика сна и бодрствования, в то время, когда у ребёнка обычно дневной сон: ребёнок будет либо слишком вялым, сонным, либо слишком возбуждённым, что также смажет общую картину.
   

  Признаков аутизма очень много, диагностические критерии в реальности выглядят довольно размыто, дети все разные и проявляются аутизм у всех по-своему. Однако следующие особенности поведения и развития должны насторожить семью и специалистов, работающих с ребёнком.  
•    был регресс в развитии, и ребенок утратил часть уже сформировавшихся навыков (речь, самообслуживание, коммуникация, игровая деятельность). Речь начала развиваться по графику, но затем пропала и так и не вернулась, или ребёнок начал говорить на своём «птичьем», никому не понятном языке) и т.д.; распадаются навыки коммуникации (перестаёт смотреть в глаза, улыбаться и т.д.) самообслуживания
•    ребенка не радуют, а порой и пугают новые игрушки, новая одежда, новая мебель в комнате; может отказываться входить в комнату после перестановки в ней мебели; 
•    ребёнок не реагирует на своё имя после трёх лет, трудно привлечь его внимание;
•    речь развивается с выраженной задержкой или ребёнок так и не начал говорить к трём годам; речь не используется для коммуникации, ребёнок говорит словно сам с собой, при этом в речи может быть сочетание лепетных слов и слов сложных – эскалатор, трактор и т.д.
•    у ребёнка частые, сильные капризы и истерики, причины которых определить не получается;
•    ребенок не всегда реагирует на громкие звуки, порой кажется, что у него нарушен слух, но при этом слышит даже тихие звуки в другом конце квартиры;
•    не понимает обращенную речь, не выполняет команды и элементарные просьбы;
•    нет указательного жеста, не пытается объясниться мимикой и жестами, речь монотонная или странно интонирована: голос высокий, напряжённый, или, наоборот, хриплый, глухой;
•    не обращается за помощью, добивается всего плачем или действует рукой взрослого; использует другого человека так, как будто это неодушевленный предмет, например, забирается по нему, как по дереву, чтобы достать конфеты с верхней полки;
•    не повторяет действия взрослых, нет копирования и повторения бытовых действий;
•    есть проблемы с приучением к горшку, не стремится овладеть навыками самообслуживания по подражанию;
•    ребенок редко смотрит в глаза или смотрит, но на лицо в целом, вскользь, его трудно дозваться или сфотографировать, не удерживает сколько-нибудь длительно контакта «глаза в глаза»; не узнаёт себя в зеркале; на лицо собеседника словно «смотрит, но не видит», взгляд «зеркальный»;
•    ребенок редко ищет утешения у матери, не делится с другими людьми своей радостью, интересами, достижениями (например, не приносит и не показывают другим предметы, которые ему нравятся)
•    ребенок не ищет общения. Не волнуется при разлуке с матерью; после трёх лет может легко уйти с чужим человеком. Может оставаться в комнате один, часто такие дети радуют в раннем возрасте взрослых тем, что они «удобные», «могут сами себя занять»;
•    уклоняется от ласк и прикосновений даже близких взрослых, на руках не принимает «удобную позу»: отстраняется, растекается или наоборот напрягается, сам не инициирует контакт;
•    к трём годам нет интереса к сверстникам, нет попыток взаимодействия и общих игр. Не умеет общаться, игнорирует других детей или раз за разом пытается наладить контакт непонятным другим способом.
•    тяжело воспринимает изменения в повседневной жизни, предпочитает пользоваться одними и теми же маршрутами на прогулке, даёт открывать книжку только на одних и тех же любимых картинках; смотрит одни и те же мультфильмы; сутками может слушать одну и ту же песенку;
•    у ребёнка появляются длительные странные игры с перекладыванием игрушек, сортировкой, может выкладывать игрушки в длинные ряды и т.д. Нет ролевых игр («дочки-матери» и т.д.). Настойчивое внимание к частям предметов, а не игрушкам в целом; может быть предпочтение неигровых предметов – верёвочек, кусочков ткани, цепочек и т.д.;
•    Может очень долго смотреть на какие-то предметы или действие, которые не соответствуют обычным детским интересам: банкоматы, рельсы, бегущую строку в транспорте, домофон, стиральные машины, крутящиеся колёса у машин и т.д.);
•    У ребенка регулярно наблюдаются повторяющиеся движения: взмахи, хлопки, кручения рукой или пальцами, или сложные движения всего тела. Может махать руками, начинает ходить на цыпочках, часто наклоняет голову, машет головой или бьется, теребит волосы или уши, качается, перебирает пальчиками у лица;
•    Выраженная негативная реакция на манипуляции с телом: стрижку волос, мытьё головы, закапывание в нос, попытку надеть на него варежки, шапки, носки и т.д.;
•    У ребёнка необычные страхи: пылесоса, дрели, фена, определённых предметов одежды или игрушек и т.д.;
•    У ребёнка нет чувства «края», опасности, создаётся ощущение, что он слишком бесстрашный: может вырывать руку, убегать без оглядки на родителей; залезать высоко на лестницы и горки на детской площадке, сидеть на подоконнике открытого окна – это не проходит к 3 годам, когда в норме у ребёнка должно появится чувство самосохранения в основных жизненных ситуациях;
•    возможна слабая либо слишком острая чувствительность к боли, - ребёнок словно не замечает, когда падает и сильно ударяется, даже когда рана сильно кровоточит; 
•    мелкая и крупная моторика отстает от возрастного уровня, либо развита неравномерно: ребенок может быть неуклюжим, постоянно задевать углы, врезаться в стены, но при этом проявлять чудеса ловкости, когда дело касается его интересов: виртуозно собирать крошки с ковра, залезать на шкаф и в другие труднодоступные места.

  Пока не выявлено каких-то конкретных признаков, позволяющих диагностировать аутизм в младенчестве. Однако родители довольно часто упоминают о двух вариантах поведения детей, у которых впоследствии был диагностирован аутизм: это либо чрезмерно тревожные дети, которых трудно успокоить, у которых «сбит» режим, поэтому они путают день с ночью, не успокаиваются, когда их берут на руки, на руках не принимают удобную позу, а застывают, словно дощечки, либо, наоборот «растекаются» по рукам. Второй вариант – это, напротив, дети очень «удобные», которых всегда всё устраивает, которых можно с первых дней оставлять одних, и они, как вспоминают родители, «с первых дней могли занять себя сами», и быстрее успокаиваются, когда их не берут на руки, гладят, а оставляют в покое. Дети могут предпочитать игрушкам рисунок на обоях, крошки, попавшие в кроватку, тени на стене и т.д. Среди общих признаков малышей, у которых затем был диагностирован аутизм, отмечаются обычно такие, как избегание глазного контакта, явное неудовольствие от контактов с людьми, нестабильность слухового восприятия – ребёнок словно то слышит обращённую к нему речь, то не слышит. Ребёнок без особенностей развития тянется к близкому взрослому, который разговаривает с ним, после трёх месяцев – улыбается в ответ на улыбку, вокализирует в ответ на обращённую к нему речь. Ребёнок, у которого нет аутизма, с раннего возраста демонстрирует адекватные эмоциональные реакции: быстрее успокаивается, когда мама берёт его на руки, радуется, когда к его кроватке подходят родители, не любит надолго оставаться в одиночестве в комнате. 

  С раннего возраста у детей с аутизмом проявляются проблемы, связанные с социальными навыками (подражание, ориентация на социальные стимулы, концентрация внимания вместе с другими людьми на одних и тех же объектах, распознавание эмоциональных состояний окружающих людей, участие в играх, требующих использования воображения и подчинению общим правилам). В более старшем возрасте такие дети, даже если у них развита речь, редко первыми идут на контакт с окружающими. По современным данным, дети с аутизмом хотят общаться не меньше, чем их обычно развивающиеся сверстники, но им сложнее понять, что нужно делать, чтобы наладить общение, они быстро устают и истощаются от общества людей, особенно на многолюдных мероприятиях. Дети с аутизмом также испытывают трудности в распознавании эмоций других людей по движениям тела, жестам, выражению лица и голосу, т.е. затруднено формирование тех социальных навыков, которые при обычном развитии формируются «автоматически». 
Детям с аутизмом сложно общаться с окружающими, как социальными партнёрами: могут относиться к другим людям как предметам, а их действия часто оказываются направленными не на человека в целом, а на отдельные части тела, как это происходит, когда ребёнок направляет свою агрессию только на руку удерживающего его человека, может залезть по человеку, как по дереву, чтобы достать с высоко расположенной полки интересующий его объект.

  Ребёнок с аутизмом может принести другому человеку интересующий его предмет или указать на него, но он, как правило, делает это только в тех случаях, когда хочет что-то получить от другого человека: игрушку, конфету, включённый телевизор. При этом ребёнок не стремится установить с другим человеком контакт и найти с ним общий интерес, чтобы получить удовольствие от самого процесса общения. Дети с аутизмом редко привлекают окружающих, чтобы поделиться с ними эмоциями от познания окружающего мира: показать взрослому красивую бабочку, заинтересовавшую машину, кошку. В раннем возрасте у детей, как правило, есть сложности с подражанием: они испытывают трудности при имитации телодвижений, имитация с помощью игрушек даётся чуть легче. Детям сложно самостоятельно сориентироваться на социальные стимулы, чтобы скорректировать собственное поведение (у детей сложности с тем, чтобы правильно оценить одобрение или порицание окружающих, сориентироваться на то, что «это стыдно», «так себя вести неприлично»), ориентация на другие виды стимулов даётся значительно легче. Разглядывая человеческое лицо, дети с аутизмом нередко обращают внимание на отдельные его части: нос или рот, не запоминая черты лица в целом (дети могут не узнать человека, если он по-другому одет, надел шапку или сменил причёску.) 
При аутизме в большинстве случаев встречаются серьёзные нарушения речи и общения, которые проявляются в раннем возрасте и сохраняются длительное время, в особо тяжёлых случаях – на протяжении всей жизни. 
Многие дети с аутизмом начинают говорить с существенной задержкой. Речь отличается своеобразием, она на первый взгляд вообще слабо соотнесена с ситуацией, в которой происходит общение. У многих детей с аутизмом наблюдаются такие явления, как реверсия местоимений (ребёнок не говорит о себе «я», называет себя во втором или третьем лице, например, вместо «Я хочу конфету» скажет «Ты хочешь конфета», «Серёжа хочет конфету») и эхолалия, когда ребёнок в ответ либо повторяет ответ, немного изменив интонацию: «Ты пойдёшь гулять?» «Ты пойдёшь гулять.» (ответ – утвердительный), либо использует цитаты из рекламы, любимых мультфильмов: «Ты хочешь есть?» - «Кетчуп Хайнц – лучший кетчуп» и т.д. Кроме того, иногда ребёнок произносит раз за разом слова либо цитаты вне ситуации общения (причём и слова, и цитаты могут быть довольно сложными). У детей часто возникают проблемы с согласованием слов на грамматическом уровне, им трудно понять переносный смысл слов («крутая гора-крутое яйцо-крутой парень» и т.д.), отгадывать загадки, трактовать пословицы  и поговорки. Часто понимание фразы закрепляется за той ситуацией, в которой она была употреблена. (Девочку ругают в школе за то, что она дерётся. Фраза «Нельзя хулиганить» для неё относится только к ситуации «Нельзя драться» и совсем не переносится на другие неодобряемые социально ситуации). Детям трудно понимать сложные инструкции. Дети не всегда используют либо употребляют неадекватно мимику, жесты, интонации (часто голос глухой, невыразительный, либо, напротив, слишком напряжённый, форсированный, «писклявый»).Аутичные дети, как правило, с трудом осваивают речевой этикет («спасибо», «пожалуйста», «здравствуйте», которые  нейротипичный ребёнок осваивает автоматически с небольшими подсказкам взрослых, для ребёнка с аутизмом будет совершенно нулевой информацией, не несущей никакой смысловой нагрузки, и употреблять он их, естественно, не будет). В более старшем возрасте у детей с аутизмом возникают проблемы с пониманием и пересказом прочитанного, ответами на вопросы и т.д. Таким образом огромная часть речевых проблем связана с тем, что ребёнок с аутизмом не понимает, что речь можно использовать для общения, передачи информации, решения социальных вопросов. 
       

  Для детей с аутизмом характерно стереотипное поведение. У детей крайне ограниченный спектр интересов: они смотрят одни и те же мультфильмы, слушают одни и те же песни, играют в одни и те же игрушки. В случае более лёгкого течения аутизма и в более старшем возрасте это может выражаться в том, что ребёнок навязчиво задаёт одни и те же вопросы, говорит на одни и те же темы, независимо от интереса  окружающих (которые могут быть самыми различными – динозавры, схема метро, любимый герой мультфильма и т.д.), навязчиво совершает счётные операции либо рисует лошадей и т.д. Игры отличаются однообразием, как правило, представлены манипуляциями: ребёнок выстраивает в ряд машинки, кубики, бесконечно крутит колёса у машинок, достаёт кукол и убирает их обратно в коробку. Сюжетно-ролевые игры без предварительного обучения обычно у ребёнка с аутизмом не появляются. Иногда со стороны игра может выглядеть как сюжетная, но, присмотревшись, можно заметить, что ребёнок просто повторяет раз за разом одно и то же действие: достаёт куклу, одевает её, раздевает, кладёт спать. Эта игра длится месяцами, в ней нет вариации и сюжетного развития. Ребёнок с аутизмом либо не стремится к общению с детьми, либо хочет с ними играть, но не знает как, не подчиняется игровым правилам, не умеет отыгрывать роль, не пользуется «предметами-заместителями» (когда палочка – это и ложка, и градусник, и карандаш). 

  Для детей с аутизмом характерны аутостимуляции: повторяющиеся действия, которые могут приобретать очень сильный, навязчивый характер, особенно в волнующих, стрессовых для ребёнка ситуациях. Аутостимуляции могут быть:
Вкусовыми – засовывает в рот различные предметы (и пищевые, и непищевые), облизывает всё;
Визуальными – ребёнок моргает, щурится, машет пальцами перед источником света, чтобы сделать его «мельтешащим», включает и выключает свет в комнате, ритмично нажимает на глаза и т.д.
Слуховая: издаёт различные звуки, постукивает по ушам пальцами, бесконечно перезагружает компьютер, чтобы слышать звук заставки и т.д.
Тактильная: трёт кожу предметами, пощипывает себя или находящегося рядом, «зависает» на определённой фактуре: часами гладит мех, дерево, кожу и т.д.
Вестибулярная: раскачивается на одном месте, кружится, подпрыгивает, трясёт руками и т.д.
Обонятельная: старается всё обнюхивать, ищет определённые запахи и надолго очаровывается ими (запах мыла, поездов, определённых духов и т.д.)
       

  При аутизме всегда наблюдаются изменения сенсорной чувствительности, хотя они и могут быть выражены в различной степени. Это один из основных диагностических признаков аутизма, если сенсорных особенностей нет, имеет смысл усомниться в правильно поставленном диагнозе. А это означает, что запахи, звуки, тактильные и температурные ощущения, которые не доставляют никакого беспокойства людям без особенностей развития, будут очень сильными и неприятными для ребёнка с аутизмом. При этом болевой порог может быть существенно завышен: ребёнок может не ощущать серьёзного дискомфорта даже когда упал и сильно ударился. Часто, описывая сенсорные особенности людей с аутизмом – говорят только о гиперчувствительности (повышенной чувствительности) к прикосновениям или звукам. Но сенсорные проблемы при аутизме также могут включать гипочувствительность (пониженную чувствительность), когда раздражители не воспринимаются, если не являются очень громкими или болезненными (и это создаёт много проблем в быту: ребёнок спокойно кладёт ладошку на раскалённую плиту или не чувствует, что из крана течёт кипяток); синастезию, когда одно чувство воспринимается как другое; а иногда и крайние изменения в чувствительности. Эти проблемы могут относиться к абсолютно любому чувству, включая проприоцепцию (ощущение положения тела в пространстве) и вестибулярный аппарат (ощущение движения). 

  Часто с повышенной чувствительностью связаны и необычные страхи у детей с аутизмом: ребёнок может бояться меховых игрушек, кожаной одежды, животных и птиц, которые ведут себя непредсказуемо и издают резкие звуки (здесь может наблюдаться огромное разнообразие: голуби, маленькие собачки, кошки и т.д.), бытовых звуков (фен, стиральная машина и т.д.). 

  Двигательная сфера при аутизме тоже развивается своеобразно. Ребёнок может производить впечатление моторно неловкого, со слишком напряжённой или расслабленной мускулатурой, с очень плохо развитой мелкой моторикой. Но при этом может проявлять чудеса ловкости в тех областях, которые интересны и важны самому ребёнку: запросто забираться на высокий шкаф, если ему полюбилось прыгать с высоты или нужно достать оттуда игрушку; разворачивать туго завёрнутую в фантик конфету, которую хочет съесть и т.д. 

  При обследовании ребёнка с подозрением на аутизм необходимо помнить, что аутизм – это ряд взаимосвязанных симптомов, а не отдельные черты, диагностика должна быть комплексной и всесторонней.