Нарушение сна у детей. Современные взгляды на проблему.
Children's sleep disturbances. Modern viewpoints on the problem.
Мохов К.О. , к.м.н., невролог, врач функциональной диагностики, ГБУ
«ПКБ №4ДЗМ» г. Москва
Куляева Н.К., клинический психолог, ГБУ ГРЦСУ “Спутник”, г. Москва.
Mokhov K.O., candidate of medical Sciences, neurologist, doctor of functional
diagnostics of GBUZ “PKB No. 4 DZM»
Kulaeva N.K. , clinical psychologist, state of RTSSU “Sputnik”.
Аннотация: Нарушение сна у детей является актуальной и распространенной проблемой. Но не все механизмы детской бессоницы достаточно хорошо изучены на сегодняшний день.
Ключевое слово: нарушение сна, дети, протодиссомния, материнский инстинкт, сверхзависимость.
Summery: Children sleep disturbances represent a current and common problem. Nowadays not all the children's insomnia mechanisms are enough elaborated.
Key words: sleep disturbances, children, protodyssomnia, mother's instinct, overdependance.
В последнее десятилетие проведено множество исследований, подтверждающих взаимосвязь между нарушения сна в раннем детском возрасте со снижением когнитивных способностей, памяти, поведения, эмоциональной лабильностью, хронической тревожностью, астенизацией, нарушением соматического здоровья, снижением качества жизни, включая школьные проблемы.
Актуальной и малоисследованной, остается проблема совместного сна(засыпания) с ребенком, приводящая не только к хронической бессонице у детей, но и к синдрому внезапной детской смерти (СВДР, SIDS).
Одно из новых исследований, опубликованное в журнале Pediatrics в 2016 году, в ходе которого оценивались случаи СВДР у детей первого года жизни в период с 2004 по 2012гг. в 24 странах мира, привело ученых к мнению, что основой причиной смерти (до 90%) при совместном сне с ребенком на диване послужило удушье. В других научных статьях указывается, что асфиксия как причина SIDS, при совместный сне с ребенком, на любой спальной мебели, приводила к смерти в 45-70% случаев. По статистике на 2018 год СВДР сохраняется на уровне 0,5-7 случаев на 1000 новорожденных.
Многие виды нарушения сна у детей, их причины, эпидемиология, течение, лечение на сегодняшний день, изучены и описаны в медицинской литературе, достаточно хорошо, и нет необходимости повторять, то, что и так известно.
Но, вот одной из насущных проблем нарушения сна у детей, носящий термен протодиссомния, на наш взгляд, изучена недостаточно. Она не заслуженно удалена из справочников по сомнологии. С учетом того, что авторы, изучавшие данное нарушения сна, указывают, что у детей первых трех лет жизни, её встречаемость составляет 25-50% от всех случаев бессоницы, можно сказать, что этот феномен, по крайней мере, требует рассмотрения.
В доступных литературных источниках удалось выяснить, что термин протодиссомния (от греч.protos - первый, первичный, начальный, главный), употребляется для того, чтобы, отличить проблемы сна у детей от первичной бессонницы у взрослых (Anders et Eiben,1997).
Протодиссомния, по нашему мнению, как понятие имеющее отношение к детям, имеет право на существование и должна рассматриваться гораздо шире, как по патогенезу, так и по возрастным критериям.
По многолетнему наблюдению, протодиссомния в хроническом ее варианте, не простое перманентное заболевание, а недуг, имеющий конкретные причины, и совместно с гиперопекой (гипоопекой) ребенка со стороны значимых взрослых, формируют небезопасную привязанность и сверхзависимость, состояние тревожности, закладывающего базу для неврозов, как у детей, так и у взрослых, разного рода зависимостей, психосоматических заболеваний.
В данной статье, опираясь на наш многолетний опыт, исследования отдельных авторов, мы постараемся изложить причины возникновения протодиссомний, методы их диагностики и лечения.
Привязанность – это мотивационно-поведенческая система, направляющая ребенка к поиску близости со значимым взрослым, развивающая доверие к себе и другим людям, когда ребенок чувствует угрозу или дискомфорт. Привязанность – это обоюдный процесс: значимый взрослый настраивает свою систему взаимоотношений и понимания ребенка с учетом его потребностей, реализуя их, получает путем обратной положительной связи – улыбку, прикосновения, гуление, зрительный контакт, выделение его из среды – подтверждение в своей нужности, компетентности как родителя, благодарности. Ребенок, со своей стороны, находясь в поиске взаимоотношений со значимым взрослым, получает реализацию своих потребностей – физиологических, эмоциональных, психологических и др. Многократно закрепляясь данный тип взаимоотношений приводит к формированию привязанности.
Здоровая привязанность - это нормальное физиологическое состояние любого ребенка, и она формируется на базе ухода за ребенком, внимания, ласкового, доброго отношения, доступности в эмоциях со стороны близких взрослых.
Формируя привязанность, ребенок обретает некое представление о мире, о типе эмоциональных связей между объектами привязанности, между самим ребенком и близким взрослым.
Ряд ученых (Reite et Field, 1985; Spangler et Schiech, 1995), включая психиатра и психоаналитика Джона Боулби, занимались изучением детской привязанности. В лонгитюдных исследованиях детей от 12 до 20 месяцев жизни с помощью методики «Незнакомая ситуация», а так же ведя учет частоты сердечных сокращений, уровня кортизола в слюне испытуемых, удалось дифференцировать виды небезопасных видов привязанностей и прямую взаимосвязь повышенной реакции на стрессовую ситуацию у них.
В ходе дальнейших исследований, удалось выяснить, что источником привязанности между мамой и ребенком является гормон окситоцин. У женщин он выделяется еще во время беременности, а после родов его концентрации в крови матери и ребенка максимальны. Эта ситуация и обеспечивает обоюдную привязанность. Это состояние у женщин называют материнским инстинктом.
Зависимость (аддикция, анг.addiction-склонность, привычка) - навязчивая потребность совершать определенные действия, несмотря на неблагоприятные последствия медицинского, психологического или социального характера.
В ином значении зависимость - стремление полагаться на другого человека, для получения удовлетворения, безопасности, достижения своих целей.
Как и привязанность, формирование ситуационной зависимости с помощью других близких взрослых, это нормальный этап в психологическом развитии любого ребенка. Патологической, в поведенческом плане, зависимость становятся, когда у психически здорового ребенка, появляется непреодолимая тяга к постоянному круглосуточному контакту со значимыми взрослыми, беспокойство, постоянный тревожный дискомфорт при отсутствии его рядом.
Недостаток и избыток привязанности, небезопасные типы привязанности, образуют в конечном этапе искаженное восприятие себя и объектов привязанности (неправильное базовое отношение к миру), формируют разного рода аддиктивные расстройства, вызывают болезни, психосоматического генеза.
Кроме этого, на основе исследований, проведенных нашими и зарубежными коллегами, обнаружен высокий уровень гормона стресса кортизола в слюне у таких «привязанных» к маме детей, в тот момент, когда женщина испытывает тревогу, находясь вне дома.
Хроническое повышенное содержание кортизола в организме, по данным ряда авторов, приводит к негативному воздействию на организм ребенка, его иммунную и центральную нервную систему.
Важным аспектом формирования данной сверхзависимости системы “мать-ребенок” является отсутствующий или формально присутствующий отец. Или отец, с которым у матери конфликтные (скрыто конфликтные) отношения, или в своей внутренней реальности мать не находится в удовлетворяющих любовных отношениях со своим партнером, отцом ребенка. Отец несет функцию третьего лица, разделяющего мать с ребенком, дающим легализацию сепарации (отделению), развитию и познанию для ребенка. Отец-это “семейный” закон, правила, поддержание иерархии. Когда отец утрачивает данную функцию, матери требуется много сил и осознания для формирования здоровых в психологическом плане отношений с ребенком.
Жак Лакан, французский психоаналитик вводит такие понятия как “ребенок дня” и ”ребенок ночи”. “Ребенок дня” – это форма здоровых взаимоотношений с ребенком, когда мать учитывает его индивидуальные потребности (в том числе и потребность в психической автономии), старается реализовывать с учетом своих возможностей, доступна психическому, эмоциональному и телесному контакту в течение дня. На ночь она оставляет ребенка, чтобы находится с его отцом. Данный факт позволяет ребенку фантазировать о матери и отце, испытывать различные чувства (зависть, гнев, ревность), горевать, то есть наполнять свой мир фантазиями и образами, что способствует развитию психического аппарата.
“Ребенок ночи” же, наоборот, это ребенок, который находится в постели с матерью, который является замещающим объектом при утере отца (физической или психической) для своей матери. Он как бы компенсирует ее потребность как женщины быть со своим партнером, принимая непосильную, да и опасную роль замещающего объекта. Тогда ребенок не живет своей психической жизнью ночью, не имеет возможности горевать, злиться, ревновать и обходиться со всеми этими чувствами. Часто он их отщепляет или направляет на себя, ему в последующем сложно дифференцировать свои эмоции от чужих, трудно определиться в желаниях, целях, он моторно (и психически перевозбужден).
Основным фактором, закрепляющим любую зависимость, является общеизвестный гормон удовольствия (счастья) – дофамин.
Таким образом, материнский инстинкт, патологическая зависимость, носящая обоюдный характер в системе «мать-дитя», гормонально стимулированные окситоцином и подкрепленные выработкой дофамина, психологический аспект внутрисемейных супружеских отношений, приводящая к совместному засыпанию (сну) с ребенком, а также физиологическая, возраст зависимая, поверхностность сна у детей, в большом проценте случаев являются ключевыми в возникновении протодиссомнии.
Любовь, защита, чуткое, внимательное отношение, ласка, поцелуи жизненно важны для ребенка. Они необходимы для его нормального нервно-психического развития, здоровья.
Патологическими, переходящими в стойкую бессоницу у ребенка, они становятся, когда женщины злоупотребляют своим материнским инстинктом. Ребенок в данной ситуации становится соподчиняемым лицом, чутко отвечающим на желания мамы.
Но современных мам нельзя в этом винить по нескольким причинам. Во-первых, многие просто не знают об этом. Во-вторых, многие думают, что это нормально. Считается, что внимательная, слишком заботливая мать, не спускающая с рук ребенка – «счастье» для него и всей семьи. Третьим, и наиболее важным, скрытым фактором, является высокий уровень стресса в нашей трудной, часто неустроенной, нестабильной, много заботливой, полной разочарований, тревожной жизни. Вот он, этот стресс, и заставляет «включать» материнский инстинкт у женщины, т.к. забота о ребенке со всем своим гормональным фоном, снимает, хоть и на время, тревожное состояние у неё. Последние 20 лет хроническая тревожность в России стала носить характер эпидемии. Особенно не благоприятно эта ситуация влияет на женщин. По нашим наблюдениям до 80-90% женщин в России злоупотребляют своим материнским инстинктом.
Выбор мер по снятию стресса у мамы не велик, а уход за ребенком, к тому же, являющийся социально обусловленным фактором. Вот и не спускает с рук ребенка мама, ни днем не ночью, подсознательно «привязывая» его к себе.
Но необходимо помнить, что, снимая, таким образом, тревогу у себя, значимые близкие, а все члены семьи в той или иной степени являются участниками этой ситуации, передают это состояние ребенку, формируют с рождения патологическую зависимость, невротизацию личности.
Опираясь на наш многолетний опыт, можем сказать, что такая зависимость не проходит, как думают многие, с возрастом. Более того, она усиливается со временем и достигает своего пика в 5-6 лет, и без усилия взрослых не проходит самостоятельно.
Рекомендации специалиста детям такого возраста о том, что необходимо спать (засыпать) раздельно, часто вызывают у них нескрываемое беспокойство, слезы, гнев. Так велика, трудно преодолима, становится эта зависимость для ребенка.
По нашим наблюдениям, в 99% случаев, дети с невротическим тиками, заиканием и другими, так называемыми, детскими видами неврозов, имели совместный сон(засыпание) со значимыми близкими на момент первичного обращения.
В 78 % случаях, с имеющейся у ребенка такого рода зависимостью, мы наблюдали, ночные страхи и кошмары, сомнамбулизм, бруксизм, сомнилоквию, яктацию перед засыпанием, доброкачественную неонатальную миоклонию сна и другие не эпилептические психомоторные пароксизмы.
Эти феномены, по нашим наблюдениям, редуцировались со временем, без всякого медикаментозного воздействия, у 87% детей, а сон восстанавливался в 98% случаев в течении 14-30 дней, лишь на фоне выполнения добросовестными родителями рекомендаций по уходу за ребенком и гигиене сна.
Факт редуцирования симптомов бессоницы, парасомний у детей, на фоне выполнения этих советов, по нашему мнению, является веским доказательством в пользу предложенной теории нарушения сна, невратизации ребенка, в результате совместного сна с ним.
Так же, подтверждающим это мнение, фактором, является ретроспективный анализ анамнестических данных в семьях, где мамы с первого месяца жизни приучают детей к раздельному сну. Эти дети спят непрерывно, несмотря на кишечную колику, по 10-11 часов за ночь, и никакой голод их не будет. Процент таких детей не велик-10-15%. В дальнейшем у них не наблюдается бессоницы. Не видели мы их среди пациентов, страдающих детскими неврозами.
С научной точки зрения, фактора медицинской доказательности, прямую взаимосвязь между такого рода зависимостью, нарушением сна, неврозами, необходимо установить путем дополнительных лонгитюдинальных больших двойных слепых плацебо контролируемых клинических исследований, с проведением полисомнографии, видео-ЭЭГ-мониторирования сна, контролем содержания кортизола в слюне, частоты сердечных сокращений, мониторинга артериального давления у детей, применением психологических методик, других актуальных дополнительных методов диагностики, подтверждающих или отрицающих этот факт.
С количеством исследуемых, не должно быть проблем. По нашим подсчетам, жалобы на нарушение сна на ежедневном приеме у детского невролога и психолога являются, либо основной проблемой, либо стоят в череде прочих, и составляют от 25 до 90 процентов из всех случаев обращения к специалисту.
Нельзя конечно, отбрасывать и другие причины протодиссомний. Но все их можно объединить в одну - это болевой синдром. Например, кишечная колика, прорезывание зубов, головная боль на фоне внутричерепных деструктивных процессов. Все они носят чаще ситуационный, перманентный характер и быстро проходят при устранении (самоисчезновении) первопричины, не вызывая никаких последствий.
Остальные причины нарушения сна у детей квалифицированы, достаточно хорошо исследованы и описаны, и нет необходимости их рассматривать в этой статье.
Существуют методики по решению проблем нарушения сна у детей, особенно первого года жизни, не способных заснуть самостоятельно.
Ведущим специалистом в этой области является, несомненно, Ричард Фербер. Его авторский метод предлагает постепенно приучать ребенка к раздельному засыпанию, с помощью усилий со стороны близких людей, давая время ребенку на самоуспокоение, каждый день, увеличивая время отсутствия взрослых в комнате, где спит ребенок.
Схожи с методом Фербера, рекомендации зарубежных коллег: Марка Вайсблута, Харви Карпа с включением собственных элементов, например, по тугому пеленанию детей первых трех месяцев жизни.
Другим специалистом в этой области является Ким Вест, методика которой применяется более 20 лет. Она допускает присутствие близких взрослых в комнате на стуле рядом с кроваткой ребенка в ожидании его засыпания. Ежедневно стул отодвигается дальше от кровати, до тех пор, пока взрослый не окажется в соседней комнате и ребенок не научится засыпать сам.
Должны отметить, что не всем детям, и опекающим взрослым такие методики подойдут. Например, есть дети, с частыми рвотами, проблемами с дыханием и другими медицинскими ситуациями, которых одних в комнате оставить нельзя.
Практика показывает, что проблемы с нарушением сна быстро не уходят. Как правило, они разрешаются в течение ближайших 7-21 дня. Максимальный срок переучивания детей на самостоятельное засыпание, при решимости взрослых, составляет 28-30 дней, что и подтверждают зарубежные специалисты в области детской сомнологии.
Хотим поделиться своей авторской методикой решения такого ряда проблем, имеющей практический, успешный двадцатилетний опыт применения. Поскольку в доступной литературе, сети интернет и off-label therapy, нами на сегодняшний день аналогов этой методики не встречалось, назовем его по фамилии автора: метод Мохова.
Он заключается в 2-х моментах. Первое, и самое главное, это желание, в первую очередь, мамы ребенка. Материнская зависимость в основе который лежит ее инстинкт – глубинная вещь, и не все мамы хотят поменять ситуацию. Но без этого невозможно решить эту проблему.
Второе, это помощь папы ребенка. При отсутствии супруга, его роль должна выполнять сама мама или проживающие совместно близкие.
Дело в том, что у мужчин материнский инстинкт по природе отсутствует, и поэтому процесс нормализации сна у ребенка получится лучше, папины руки не потянутся к ребенку в не надлежащий момент.
Кровать ребенка должна быть в родительской комнате, обеспечьте ее защитным экраном, чтобы малыш не упал из неё, т.к. первое время он будет пытаться выползать в полусонном состоянии в поисках родительской кровати и может нанести себе травму. Ребенку старше года жизни, можно дать любимую игрушку в кровать.
Перед засыпанием, и соблюдением всех необходимых подготовительных ритуалов, включая строгий временной режим отхода ко сну, с исключением возбуждающих ребенка игр, просмотра телевизора и т.д., мама должна быть абсолютно спокойна, засыпать и просыпаться с мыслью: как научить ребенка раздельному сну, помня, что все ее эмоции и желания малыш ощущает.
Папа садится рядом с кроватью ребенка, и ждет, пока он уснет, качая кроватку, если это возможно, ведя беседы, успокаивающие малыша. Если дети старше 1,5-2-х лет, то им можно читать сказки. Ребенка старше 2-х лет можно обеспечить безопасным ночником, фонариком, научить ими пользоваться. Взрослые должны объяснить малышу, что если он проснется ночью, то пусть не будит родителей, а сам включает ночник, фонарик. Так же он, первое время, может ходить с фонариком в туалет или садился на горшок самостоятельно, а с включенным ночником спать до утра. Это световая ситуация поможет ребенку бороться со своими страхами, руководить этим процессом. Если ребенок, все равно, проснулся и не может уснуть, то должен первый проснуться папа, и, не ругая, успокоить его, сказать, что все дети спят отдельно от родителей, чтобы он включал ночник, и продолжал спать, а папа подождет, пока малыш уснет. Если дети младше 1 года, то придется, снова садится у детской кроватки и, успокаивая ребенка, дождаться, когда он уснет снова.
Любого ребенка, даже того, кто самостоятельно, быстро заснул, всю ночь проспал, не будил взрослых, то утром его обязательно надо похвалить, сказать, что он стал взрослый, преподнести, пусть незначительный, подарок, создавая у ребенка мотивацию к самостоятельному сну.
Во время дневного сна применяются такие же меры.
Как показывает практика, первая неделя часто бывает с длительными засыпаниями, частыми пробуждениями у таких детей. Значимым взрослым необходимо применить решимость, взаимопонимание, желание помочь ребенку.
Родителям надо помнить, что ребенок не виноват, что его приучили к совместному сну, и без их участия, эта зависимость сама не пройдет. Лекарства ее не снимут, они могут лишь снять остроту процесса.
Так же надо знать, что нельзя принимать половинчатые меры, например, ну вот три дня, месяц, год спал отдельно, сегодня пусть уснет в нашей кровати или на руках.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром абструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей.–Спб., 2012.-124с.
2.Вайсблут Марк. Здоровый сон. Счастливый ребенок. 2–е издание.-М.,2018.-613с.
3.Величковский Б.М., Нуждин Ю.О., Свирин Е.П., Строганова Т.А., Федорова А.А., Шишкин С.Л. Управление «силой мысли»: на пути к новым формам взаимодействия человека с техническими устройствами // Вопросы психологии. 2016. – № 1. – С.109-122.
4.Детская неврология. М.Э. Кохен, П.К. Даффнер. Под редакцией А.С.Петрухина.-М.,2010.- 345с..
5.Жан Айкарди. Заболевания нервной системы у детей. Под общей редакцией академика РАМН, д.м.н. А.А.Скоромца. -М.,2013.-Том1,2.,- 1025 с.
6.Карп Харви. Детский сон. Простые решения для родителей. –М.,2016.-452с.
7.Котова О.В., Рябоконь И.В. Современные аспекты терапии инсомнии //Лечащий врач.2013.,-№5.-С.19-24.
8.Лакан Жак. Семинары. Образования бессознательного//Гнозис, 2018 г.-156с.
9.Лебединский В.В. Нарушение психического развития в детском возрасте. –М., 2006. - 3-е изд. - 143с.
10.Маллер А.Р., Мохов К.О. Эпилепсия как медико-социальная проблема у детей с умственной отсталостью//Профилактика зависимостей. –М., 2017.-№4.-С.174-178.
11.Мохов К.О., Соловьева М.Е., Чаадаева Л.Г. Подходы к диагностике и лечению перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга в практике невролога // Поликлиника.-М.,2015.,-№1(2).- С.34-40.
12.Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия.-М.,2008., -223с.
13. Мэш Эрик, Вольф Дэвид. Детская патопсихология.- М.,2010.-351с.
14.Пальчик А.Б., А.Е. Потяшин. Неэпилептические пароксизмы у грудных детей. -М.,2015.- 134с.
15. Петрухин А.С. Детская неврология. Том1,2-М.,2012.-560 с.
16. Справочник по формированию клинического диагноза болезней нервной системы. Под редакцией В.Н. Штока, О.С. Левина.-М.,2006.- 518с..
17.Стивенс Саша. Сон без забот. Невероятное открытие в лечении бессоницы и недосыпания. –М.,2016.-452с.
18.Фербер Ричард. Сон ребенка. Решение всех проблем.-М., 2006.-520с..
19.Шеповальников А.Н. Как заказать сноведения. – Спб.-1987.-198с.
20.Ширина Т.В. Особенности нейрогуморальной регуляции у новорожденных и их матерей, находившихся в зоне боевых действий, в зависимости от вида вскармиливания// Неонаталогия., 2006.-С.52.
21.Pron’ko P.K., Chernyshev B.V., Prokofiev A.O., Osadchii A.E., Stroganova T.A. Functional segregation of parts of the “sensorimotor complex” of the human cerebral cortex by magnetoencephalography // Neuroscience and Behavioral Physiology. – 2015. – Т.45. № 9. – С. 1068-1076.
22.Kim West. Good Night, Sleep Tight Workbook: The Sleep Lady's Gentle Step-by-step Guide for Tired Parents.-328p.
23.Volpe J.J. Neorology of Newborn, 4 editeon.- Philadelphia: Saunders, 2001.- 991p..
24.Richter H. E. Eltern, Kind und Nevrose.- Stuttgart, 1983, 67р.
25. Sarason S. B. Anxiety in elementary school children.- N. Y., 1960.-67р.
26. Schwartz G. M. et at. Estimating the prevalence of childhood psychopathology. A critical review.- J. Am. Acad. Child Psychiat., 1981, N 3. P. 426-476.
Журнал "Профилактика зависимостей". Мохов К.О., Куляева Н.К. - Нарушение сна у детей. Современные взгляды на проблему. ISSN: 2410-4779 - М., 2020(21), №1. - С.328-336